diabetes mellitus

PROPOSAL PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEPATUHAN KLIEN DM DALAM MENJALANKAN
PROGRAM TERAPI DM DI POLI ENDOKRIN
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA


1.1 Latar Belakang
Diabetes Melitus adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan intoleren glukosa. Penyakit ini dapat dikelola dengan menyesuaikan perencanaan makanan , kegiatan jasmani dan pengobatan yang sesuai dengan konsensus pengelolaan diabetes di Indonesia dan perlunya diadakan pendekatan individual bagi edukasi diabetes, yang dikenal dengan Pentalogi Terapi DM meliputi :
1. Terapi Primer, yang terdiri dari : a) Penyuluhan Kesehatan, b)Diet Diabetes, c) Latihan Fisik.
2. Terapi Sekunder, Yang terdiri dari : a) Obat Hipoglikemi
Diabetes Militus berhubungan dengan meningkatnya kadar glukosa darah dan bertambahnya risiko komplikasi gawat darurat bila tidak dikelola dengan baik(Soegondo,1999). Komplikasi dapat timbul oleh karena ketidak patuhan pasien dalam menjalankan program terapi sebagai berikut : pengaturan diet, olah raga dan penggunaan obat-obatan (Putra,1995). Berbagai penelitian telah menunjukan ketidak patuhan pasien DM terhadap perawatan diri sendiri( Efendi Z,1991).
Jumlah penderita DM di dunia dan Indonesia diperkirakan akan meningkat, jumlah pasien DM di dunia dari tahun 1994 ada 110,4 juta, 1998 kurang lebih 150 juta, tahun 2000= 175,4 juta (1 ½ kali tahun 1994),tahun 2010=279,3 juta ( kurang lebih 2 kali 1994) dan tahun 2020 = 300 juta atau kurang lebih 3 kali tahun 1994. Di Indonesia atas dasar prevalensi kurang lebih 1,5 % dapatlah diperkirakan jumlah penderita DM pada tahun 1994 adalah 2,5 juta, 1998= 3,5 juta, tahun 2010 = 5 juta dan 2020 = 6,5 juta .
Disamping peningkatan prevalensi DM, penderita memerlukan perawatan yang komplek dan perawatan yang lama. Kepatuhan berobat merupakan harapan dari setiap penderita DM. Berarti setiap penderita DM sanggup melaksanakan instruksi–instruksi ataupun anjuran dokternya agar penyakit DM nya dapat dikontrol dengan baik(Haznam,1986). Pada umumnya penderita DM patuh berobat kepada dokter selama ia masih menderita gejala / yang subyektif dan mengganggu hidup rutinnya sehari-hari. Begitu ia bebas dari keluhan – keluhan tersebut maka kepatuhannya untuk berobat berkurang.
Ketidakpatuhan ini sebagai masalah medis yang sangat berat, Taylor [ 1991]. La Greca & Stone [ 1985] menyatakan bahwa mentaati rekomendasi pengobatan yang dianjurkan dokter merupakan masalah yang sangat penting . Tingkat ketidakpatuhan terbukti cukup tinggi dalam populasi medis yang kronis.

Walaupun pasien DM telah mendapatkan pengobatan OAD, masih banyak pasien tersebut mengalami kegagalan. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor antara lain : pengetahuan yang relatif minim tentang penyakit DM, tidak menjalankan diet dengan baik dan tidak melakukan latihan fisik secara teratur (Tjokroprawiro,A.,1991).
Dalam meningkatkan pengetahuan pasien tentang penyakit DM diperlukan suatu proses yang berkesinambungan dan sesuai dengan prinsip-prinsip penatalaksanaan DM. Prinsip tersebut meliputi :
1. Dukungan yang positif untuk menghindari kecemasan.
2. Pemberian informasi secara bertahap.
3. Mulai dengan hal sederhana
4. Penggunaan alat bantu pandang (audio visual ).
5. Lakukan pendekatan dan stimulasi
Materi penyuluhan ini meliputi pengaturan diet yang ditekankan pada 3 J : jenis, jadwal dan jumlah diet yang diberikan kepada pasien DM. Disamping itu materi penyuluhan difocuskan pada aktifitas fisik secara teratur dan penggunaan obat anti diabetik secara realistis. Ketiga hal ini merupakan kunci pokok keberhasilan program terapi DM.
Dari uraian diatas , maka perlu diadapak penelitian guna mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kepatuhan pasien dalam menjalankan program terapi, sehingga hasil penelitian ini dapat memberikan masukan bagi perawat khususnya dalam menberikan asuhan keperawatan pada pasien DM.


Berdasarkan uraian diatas maka dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
1.2.1 Faktor-faktor apa sajakah yang mempengaruhi kepatuhan klien DM dalam menjalankan program terapi ?
1.2.2 Faktor apakah yang paling dominan mempengaruhi kepatuhan klien DM dalam menjalankan program terapi ?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mempelajari faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi.
1.3.2 Tujuan Khusus
1..3.2.1 Mengidentifikasikan pengaruh umur terhadap kepatuhan menjalankan program terapi
1..3.2.2 Mengidentifikasikan pengaruh jenis kelamin terhadap kepatuhan pasien DM menjalankan program terapi.
1.3.2.3 Mengidentifikasi pengaruh status perkawinan terhadap kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi.
1.3.2.4 Mengidentifikasi pengaruh tingkat pendidikan terhadap kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi.
1.3.2.5 Mengidentifikasi pengaruh pekerjaan terhadap kepatuhan pasien dalam menjalankan program terapi.
1.3.2.6 Mengidentifikasi pengaruh penghasilan terhadap kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi.
1.3.2.7 Mengidentifikasi pengetahuan pasien tentang DM.

1.4 Manfaat
1.4.1 Hasil penelitian ini dapat meningkatkan pemahaman tentang fakror-faktor yang berpengaruh terhadap kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi.
1.4.2 Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai masukan bagi tempat pelayanan dalam meningkatkan pelayanan..
1.4.3 Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan keptauhan pasien dalam menjalankan program terapi.

1.4 Relevansi
Diabetes merupakan suatu kelainan metabolik yang menahun , bila tidak diobati dengan baik maka dapat menimbulkan kecacatan yang jarang reversibel dan seringkali memerlukan pertolongan darurat dan perawatan di Rumah Sakit yang lama. Proses pengobatan Diabetes merupakan suatu proses yang berlangsung 24 jam dan seringkali berhubungan dengan perubahan gaya hidup. Oleh sebab itu kepatuhan berobat merupakan harapan dari setiap penderita DM. Berarti setiap penderita DM sanggup melaksanakan instruksi–instruksi ataupun anjuran dokternya agar penyakit DM nya dapat dikontrol dengan baik. Pada umumnya penderita DM patuh berobat selama ia masih menderita gejala / yang subyektif dan mengganggu hidup rutinnya sehari-hari. Begitu ia bebas dari keluhan – keluhan tersebut maka kepatuhannya untuk berobat sangat berkurang. Perawat sebagai anggota tim kesehatan(anggota eduktor Diabetes ) dapat menjalankan perannya sehingga kegagalan pengobatan karena kurangnya kepatuhan pasien terhadap program Terapi dapat di kurangi.

1.6 Landasan Teori

Pada bab ini akan disajikan tentang konsep dasar DM dan kepatuhan. Konsep dasar DM meliputi : definisi, etiologi, tipe/jenis dan penatalaksanaan, sedangkan konsep kepatuhan meliputi : definisi dan faktor-faktor yang mempengaruhi.
1.6.1 Kosep Dasar DM.
1.6.1.1 Definisi.
Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik metabolik yang komplek melibatkan gangguan metabolik karbohidrat, protein dan lemak dan perkembangan komplikasi secara microvaskuler, macrovaskuler serta neuropati . Diabetes Melitus merupakan kelainan heterogen , ditandai dengan sirkulasi glukosa , lipid dan asam amino berkadar tinggi, karena tidak memadainya insulin dalam memenuhi tuntutan metabolisme tubuh(Keith, 1996).
1.6.1.2 Etiologi
1. Tidak diketahui
2. Pada IDDM biasa karena tidak adekuat produksi insulin oleh pankreas.
3. Pada NIDDM karena terjadi peningkatan kebutuhan insulin
4. Etiologi lain : panktreatitis, tumor pankreas, obesitas, hiperthiroid, akromegali, kehamilan, infeksi.
1.6.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi yang dianjurkan oleh PERKENI adalah yang sesuai dengan anjuran lklasifikasi DM American Diabetes Association ( ADA ) 1997.
Klasifikass Etiologi Diabetes Melitus (ADA 1997 ) :
1. Diabetes Tipe 1 ( destruksi sel beta , umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
2. Diabetes Tipe 2 ( berpariasi mulai yang terutama dominant resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin).
3. Diabets Tipe Lain
a. Defek Relatif fungsi sel beta
- Maturity –onset Diabetes of the young (MODY).
- DNA mitichondria
b. Defek Negatif Kerja Insulin
c. Penyakit eksokrin pankreas.
- Pankreatitis
- Tumor pankreatektomy
- Pankreatopati Fibrokalkulus
d. Endokrinopaty
- Akromegali
- Sindrom Cushing
- Feokrositoma
- Hiperthiridisme
e. Karena Obat zat kimia
- Vacor, pentamidin,asam nikotinat
- Glukkokortikoid, hormon thiroid
- Tiazid, Dilantin, interferon alfa dll

f. Infeksi
- Rubella, Kongenital, Cyto-Megalo- Virus ( CMV)
g. Sebab Imonologi yang jarang
- Antibodi anti insulin
h. Sindrom Genetik lain yang berkalitan dengan DM
- Sindrom Down , Sindrom Klinefelter, Sindrpm Turner, dll.
4. Diabetes Melitus Gestasional ( DMG).

1.6.1.4 Pengelolaan DM
1. Penyuluhan ( edukasi DM)
2. Perencanaan makan
3. Latihan Jasmani
4. Obat berhasiat Hipoglikemi
DM tan pa dekompensasi metabolik dimulai dengan pengaturan makan disertai dengan kegiatan jasmani yang cukup selama beberapa waktu ( 4-8 minggu ). Bila kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan baru diberikan obat hipoglikemi oral ( OHO ) atau suntikan insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik, misalnya Ketoacidosis, DM dengan stress berat. Berat badan yang menurun dengan cepat, insulin atau obat berhasiat hipoglikemi dapat segera diberikan.
1. Penyuluhan ( Edukasi Diabetes )
Edukasi Diabetes merupakan suatu proses pendidikan dan pelatihan tentang pengetahuan Diabetes dan ketrampilan yang dapat menunjang perubahan perilaku yang diperlukan untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal, penyesuaian psikologis dan kualitas hidup yang lebih baik secara berkelanjutan. Dalam pelaksanaannya perlu dilakukakan beberapa kali pertemuan untuk menyegarkan, mengingatkan kembali prinsip penatalaksanaaan Diabetes sehingga dapat merawat dirinya secara mandiri. Hidup sehat dengan diabetes memerlukan adaptasi Psikososial yang positif, dan penatalaksanaan mandiri yang afektif terhadap penyakit ini. Untuk mencapai penatalaksanaan mandiri yang efektif penderita dengan diabetes harus mengetahui, memepunyai sikap, dan terampil melakukan perawatan mandiri yang berhubungan dengan pengendalian penyakit kronis ini. Pengalamam mengatakan bahawa edukasi terncana seperti akan lebih efektif bila diberikan oleh edukator diabetes yang berkualitas . Edukasi diabetes dianggap sebagai salah satu cara terapi dan merupakan bagian integral keperawatan orang dengan diabetes.
Beberapa prinsip[ yang perlu diperhatikan pada proses edukasi diabetes :
1. Berikan dukungan dan nasehat yang positif dan hindari terjadinya kecemasan.
2. Sampaikan informasi secara bertahap jangan berikan beberapa hal sekaligus.
3. Mulailah dengan hal yang sederhan baru kemudian dengan hal yang lebih komplek.
4. Gunakan alat bantu dengan dengar-pandang ( Audio-visual AID).
5. Utamakanlah pendekatan dengan mengatasi masalah dan lakukan simulasi.
6. Berikan pengobatan yang sederhana agar kepatuhan mudah dicapai.
7. Usahakanlah kompromi dan negosiasi, jangan paksakan tujuan
8. Berikanlah motivasi dan penghargaan dan diskusikanlah hasil laboratorium.
Edukator diabetes didefinisikan sebagai tenaga kesehatan profesional yang menguasai inti pengetahuan dan mempunyai pengetahuan dalam ilmu biologi, sosial,komunikasi, konseling, dan telah berpengalaman dalam merawat orang dengan diabetes.
Tanggung jawab utama edukator diabetes adalah pendidkan orang dengan DM , keluarganya dan sistem pendukungnya yang menyangkut penatalaksanaan mandirri dan masal;ah-masalah yang berhubungan dengan DM. Proses edukasi ini sebaiknya terdiri dari topik – topik berikut ini .
1, Patofisiologi DM
2. Pengelolaan Nutrisi dan diet.
3. Intervensi Farmakologik
4. Aktifitas dan olah raga
5. Pemantauan mandiri kadar glukosa darah
6. Pencegahan dan pengelolaan komplikasi akut dan kronik.
7. Penyesuaian Psikososial
8. Ketrampilan mengatasi masalah
9. Pengelolaan stress
10. Penggunaan sistem pelayanan kesehatan.
Masing-masing profesi kesehatan melaksanakan pendidikan diabetes menurut bidang profesinya sendiri sehingga mempunyai pusat perhatian yang mungkin berbeda dan dapat berpengaruh pada proses pendidikan.
Edukasi diabetes berlangsung dalam berbagai keadaan tergantung pada kebutuhan pasien,lingkungan kerja edukator dan lingkungan. Edukasi diabetes sebaiknya merupakan suatu kegiatan yang direncanakan, disesuaikan keadaan individu dan dievaluasi dimanapun diadakan.
II. Perencanaan makan.
Standar yang digunakan adalah makanan dengan komposisi seimbang :
Karbohidrat 60 %
Protein 10 – 15 %
Lemak 20 – 25 %
Jumlah kalori disesuaikan dengan :
1. Petumbuhan
2. Status gizi
3. Umur
4. Stress akut
5. Kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badab idaman.
Untuk kepentingan klinik praktis dan menghitung jumlah kalori . Penentuan status gizi memanfaatkan Rumus Broca, yaitu BB idaman = ( TB – 100 ) – 10 %
Status gizi :
- Berat badan kurang < 90 % BB idaman
- Berat badan normal = 90 – 110 % BB idaman
- Berat badan lebih = 110 –120 %BB idaman
- Gemuk >120 BB idaman.
Jumlah kalori yang dibutuhkan berat badan idaman, dikalikan kebutuhan kalori basal ( 30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktivitas (10 – 30 %).
Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk pagi ( 20 % ), siang ( 30 % ), dan sore ( 25 % ) serta 2-3 porsi ( makanan ringan, 10 –15 % ).
Untuk kelompok ekonomi rendah , makanan dengan komposisi karbihidrat sampai 70 – 75 % juga memberi hasil yang baik.
Jumlah kandungan kolesterol , diusahakan lemak dari sumber lemak tidak jenuh dan menghindari asam lemak jenuh.
Jumlah kandungan serat kurang lebih 25 g/hari, diutamakan serat laut.
Untuk mendapatkan kepatuhan terhadap pengaturan makan yang baik , adanya pengetahuan mengenai bahan penukar akan sangat membantu pasien.
Pada saat ini ada 11 ( sebelas ) macam diet diabetes di Surabaya ialah : Diet – B, Diet –B1, Diet – B puasa dan B1 Puasa, B2,B3,Be,, Diet-M,Diet-M Puasa, Diet-G dan Diet KV .
III. Latihan Jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous ,
rhythmical,interval,progressive,endurance training ). Sedapat mungkin mencapai zone sasaran 78- 85 % denyut nadi maksimal ( 220 – umur ) disesuaikan dengam kemampuan dan kondisi penyakit penyerta.
Manfaat latihan jasmani ( olah raga ) pada pasien DM :
- Menurunkan konsentrasi gula darah selama dan sesudah latihan.
- Menurunkan konsentrasi insulin basal dan post prandial
- Memperbaiki sensitifitas insulin
- MenurunkanHbA1c
- Memperbaiki profil lemak
- Memperbaiki hipertensi ringan sampai sedang
- Memperbaiki pengeluaran tenaga
- Memelihara kardiovaskuler
- Meningkatkan kekuatan fleksibelitas otot
- Meningkatkan sense of well-being dan kwalitas hidup.
(Horton,1991)
Jenis Olah raga .
Olah raga yang baik bagi penderita DM adalah olah raga yang sesuai dengan keadaan umum penderita dan dapat meningkatkan kesegaran jasmani.
IV. Obat Berkhasiat Hipoglikemik
Jika pasien telah menerapkan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur namun pengendalian kadar glukosa darahnya belum tercapai, dipertimbangkan pemakaian obat-obat berkhasiat hipoglikemik (oral – insulin )
1. Obat Hipoglikemik Oral ( OHO )
Sulfonilurea: obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Merupakan pilihan utama untuk apsien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih boleh diberikan pada ppasien dengan berat badan lebih. Pada pasien usia lanjut obat golongan Sulfonilurea dengan waktu kerja panjang sebaiknya dihindari.
Biguanid ( Metformin) :
Obat golongan ini mempunyai efek utama :
1) Mengurangi produksi glukosa hati
2) Memperbaiki ambilan glukosa perifer. Obat golongan ini dianjurkan dipakai sebagai obat tunggal pada pasien gemuk. Biguanid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati pasien-pasien dengan kecendrungan hipoksemia ( misalnya pasien dengan penyakit Serebro Cardiovaskular ). Obat Biguanid dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan.
Inhibitor Glukosidase Alfa ( Acarbase )
Obat golongan ini memp[unyai efek utama menurunkan puncak glikemik sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal. Dimulai dengan dosis 2 kali 50 mg setelah suapan pertama waktu makan. Dosis dapat dinaikan m,enjadi 3 kali 100 mg. Pasien yang menggunakan acarbose jangka panjang perlu pemantauan faal ginjal dan hati secara serial, terutama pada pasien yang sudah mengalami faal hati dan ginjal
2. Insulin
Indikasi penggunaan pada DM –tipe 2 :
1) a. Ketoasidosis
b.Koma Hiperosmolar
c.Asidosis laktat
2) Stress berat ( infeksi sistemik, operasi berat )
3) Berat badan yang menurun dengan cepat.
4) Kehamilan / DM Gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan maka
5) Tidak berhasil dikelola dengan OHO dosis maximal atau ada kontraindiksi OHO.
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikan sesuai dengan kadar glukosa darah pasien. Kalu dengan Sulfonirea atau Metformin samapai dosis maximal ternyata sasaran glukosa darah belum tercapai perlu dipikirkan kombinasi 2 kelompok obat hipoglikemi oral yang berbeda.Kombinasi OHO dosis kecil dapat pula digunqakan efek samping masing-masing kelompok obat. Dapat pula diberikan kombinasi ketiga kelompok OHO bila belum juga mencapai sasaran yang diinginkan. Kalau dengan dosis OHO maximal baik sendiri-sendiri maupun secara kombinasi sasaran glukosa darah belum tercapai, dipikirkan adanya kegagalan pemakaian OHO, pada keadaan demikian dapat dipakai kombinasi OHO dan insulin.
1.6.2 Kepatuhan
Kepatuhan adalah tingkat pasien melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang disarankan oleh dokternya atau yang lainnya, Sarafino [1990] dikutip dari Psikologi Kesehatan [1994].
Pada umumnya perawat tidak mampu membedakan antara pasien yang patuh dan yang patuh dan yang tidak atas nasihet /advice dan pengobatan yang diberikan . Davis (1966), melaporkan kebanyakan dokter-dokter berkeyakinan bahwa pasien yang diberi pengobatan akan mematuhi nasihat/perintah , tetapi pada kenyataannya berdasarkan empiris hal tersebut tidak realistis dan over estimasion.Ketidak patuhan terjadi apabila klien membuat kesalahan dalam dosis obat atau waktu pemakaiannyaserta menggunakan obat lain yang efeknya lebih membahayakan. Tingkat ketidak patuhan berkisar antara 4-92 % dengan media sekitar 45 % . Walau bukan hal yang vital apabila klien tidak mematuhi nasehat namun ada anggapan bahwa klien harus mematuhi nasehat dan biula tidak berarti klien itu salah, anggapan ini hanya berlaku apabila doketr bersifat otoriter. Namun akhir-akhir ini hubungan ini lebih dianggap sebagai kompromi. Pasien tidak selalu harus mematuhi nasehat dokter . Bahkan dalam beberapa hal tindakan ini merupakan hal yang rasional untuk dilakukan. Dalam hal ini kepatuhan dipakai sebagai contoh bahwa sukses tidaknya komunikasi dokter dan pasien tergantung dari kepedulian dokter terhadap kliennya . Dari sudut pandang lain kepatuhan berpengaruh terhadap kesehatan , hal ini dapat terjadi dirumah-rumah sakit dimana resiko terjadinya infeksi dan ketergantungan pada satu obat tertentu dapat mengakibatkan efek samping yang membahayakan . Hare dan Wilcok (1967) , melaporkan bahwa ketidak patuhan ditemukan hanya 19 % pada pasien rawat inap. 37 % pada pasien sehari-hari dan 49 % pada pasien rawat jalan. Hasil ini menyimpulkan dengan mengajarkan pengobatan diri sendiri saat di rumah sakit meningkatkan kepatuhan pasien rawat jalan
( Kent dan Dalgleish,1986).

Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan adalah :
a. Faktor Situasi ( Situational faktors)
Dukungan yang diberikan kepada pasien dan kesulitan yang dihadapi keluarganya adalah relevan, mematuhi anjuran dokter mengakibatkan biaya dan juga keuntungan.
b. Metode Perawatan ( The Treatment Regime), frekuensi dan jumlah obat yang diberikan memiliki pengaruh, demikian juga dengan pandangan pasien mengenai efek samping dan kemanjuran keperawatan.
c. Sumber Penyakit ( Nature of the illness), pandangan pasien tentang keparahan penyakit dan konsekuensi ketidak patuhan adalah penting, ketidak patuhan menurun dengan lamanya sakit dan perkembangan kesehatan.
d. Pengertian ( Understanding), pasien tidak dapat diharapkan untuk mematuhi rekomendasi dokter apabila mereka tidak mengerti , ketidak jelasan dan sulitnya informasi yang diberikan kepada pasien sering diremehkan.
e. Pengingatan (Remembering), banyak pasien tidak mematuhi hanya karena mereka tidak dapat mengingat instruksi dokter. Beberapa pemecahan masalah ini termasuk memberikan instruksi penting terlebih dahulu, mengurangi jumlah instruksi hingga minimun dan memperjelas rekomendasi.
f. Hubungan dokter pasien ( The doctor-payient relationship), kualitas hubungan dihubungkan dengan kepatuhan, pasien yang puas dengan aspek interpersonal perawatan mereka akan lebih mungkin mengikutri saran dokter.
g. Faktor lain yang mempengaruhi kepatuhan adalah :
Kepercayaan pasien (patient believe), tentang kemanjuran suatu perawatan atau pengobatan. Salah satunya adalah masalah diagnosis, seorang pasien tidak akan mengikuti nasehat dokter apabila ia tidak yakin bahwa dokter itu telah mengenali dengan tepat kondisinya.
Becker,at all,(1972), menemukan adanya level keyakinan “ Dimana semakin tinggi level ini maka pasien akan lebih mematuhi nasehat dokter(Kent dan Dalgleish,1986).
Menurut Gordis dan Dumbar (1979) kepatuhan pasien atas peraturan pengobatan, perjanjian klinik dinilai cukup tinggi apabila dibandingkan dengan kepatuhan pasien atas pemeriksaan laboratorium urine maupun darah, pasien cendrung untuk tidak patuh.

Beberapa hal yang dapat mendorong penderita agar mematuhi program olah raga dengan baik adalah sebagai berikut :
1. Olah raga menyenangkan penderita dan memilih sendiri olah raga yang digemari.
2. Waktu dan tempat yang cocok bagi pasien adalah dekat dengan rumah atau tempat bekerja.
3. Ada dorongan dari keluarga dan petugas medis terhadap perilaku penderita untuk olah raga
4. Menggunakan petunjuk kwantitatif untuk umpan balik kemajuan berolahraga.
5. Jangan menetapkan tujuan olah raga yang berdaya guna tinggi tetapi tiudak realistik.

Kepatuhan pasien untuk menerapkan petunjuk diet dan penggunaan obat hipoglikemi secara tetap memerlukan pengertian dan motivasi yang tinggi, yang harus diusahakan melalui pendidikan yang dapat menghasilkan perubahan perilaku.(Krall Lp, 1985).

1.7 Metodologi
1.7.1 Desain penelitian
Desain penelitian adalah keseluruhan dari perencanaan untuk menjawab pertanyaan penelitian dan mengantisipasi beberapa kesulitan yang mungkin timbul selama proses penelitian (Burns & Grove,1991:171). Berdasarkan tujuan penelitian desain penelitian yang di: “ cross sectional “. Peneliti melakukan observasi dan pengumpulan variabel sesaat. Artinya subyek diobservasi satu kali dan pengukuran variabel independent dan dependent dilakukan pada saat pemeriksaan atau pengkajian data(Sastro Asmori & Ismael,1985).

1.7.2 Frame Work
Faktor-faktor yang mempengaruhi Kepatuhan dalam menjalankan program terapi
Pasien DM - Umur
- Jenis Kelamin
- StatusPerkawinan
- Status dalam keluarga
- Pendidikan
- Pekerjaan
- Penghasilan
- - Latihan Fisik
- Penyuluhan
- Obat Hipoglikemi

1.7.3 Populasi
Popolasi adalah keseluruhan dari suatu variabel yang menyangkut masalah yang diselidiki (Nursalam dan Siti Pariani,2000). Populasi penelitian ini adalah seluruh pasien DM di Ruang Interne RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
1.7.3 Sampel
Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan sampling tertentu untuk bisa memenuhi populasi ( Nursalam dan Siti Pariani,2000). Kriteria inklusi adalah karakteristik sampel yang dapat dimasukan atau yang layak untuk diteliti.
Kriteria Inklusi dalam penelitian ini adalah :
- Pasien DM bersedia untuk diteliti
- Pasien DM yang berusia diatas 20 tahun
- Pasien DM tanpa komplikasi ( ganggren)
Kriteria ekslusi dalam penelitian ini adalah :
- Pasien DM yang tidak bersedia diteliti
- Pasien DM dengan komplikasi ganggren
- Pasien DM usia dibawah 20 tahun
Besar sampel adalah banyaknya anggota yang akan dijadikan sampel (Chandra,1995:41). Sehubungan dengan keterbatasan biaya dan waktu yang dimiliki peneliti sehingga tidak memungkinkan mengambil semua populasi terjangkau . Oleh karena itu kami mengambil sampel dalam penelitian ini sebanyak 30 orang .
1.7.4 Sampling
Sampling adalah suatu proses dalam menyeleksi porsi dari sampel untuk dapat mewakili populasi (Burns & Grove,1991;37). Penelitian ini menggunakan “purposive sampling “, yaitu suatu yehnik penetapan sampel dengan cara memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti sehingga sampel tersebut dapat mewakili karakteristik populasi yang telah dikenal sebelumnya ( Burns & Grove,1991).

1.7.5 Identifikasi Variabel
1.7.5.1 Variabel independen
Variabel independen adalah faktor yang diduga sebagai faktor yang mempengaruhi variabel dependen (Nursalam dan Siti Pariani, 2000 dikutif dari Srikandi, 1997). Yang dimaksud variabel independen dalam penelitian ini adalah faktor-faktor yang diduga berpengaruh terhadap kepatuhan dalam menjalankan program terapi pasien DM di Ruang Interne RSUD Dr Soetomo Surabaya diantaranya:
1. Status Demografi meliputi :
1) Umur Pasien
- 20-30 tahun
- 31-40 tahun
- 41-50 tahun
- 51-60 tahun
- Lebih dari 60 tahun
2) Jenis Kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
3) Status Perkawinan
- Belum menikah
- Sudah menikah
- Janda
- Duda
2. Status Sosial meliputi :
1) Pendidikan Pasien
- SD
- SMP
- SMA
- Akademi
- PT
2) Pekerjaan Pasien
- Buruh / Pegawai tidak tetap
- Swasta
- PNS / ABRI
- Tidak bekerja
3) Penghasilan
- Kurang dari Rp. 100.000,- / bulan
- Rp. 100.000,- - Rp. 200.000,- / bulan
- Rp. 200.000,- - Rp. 300.000,- / bulan
- Rp. 300.000,- - Rp. 400.000,- / bulan
- diatas Rp. 400.000,- / bulan
1.7.5.2 Variabel dependen
Variabel dependen adalah variabel yang dipengaruhi oleh variabel bebas (
Yang termasuk variabel dependen dalam penelitian ini adalah Kepatuhan dalam menjalankan program terapi. Yang dimaksud Kepatuhan adalah bagaimana pasien mentaati program terapi yang sebut dengan pentaloka Terapi DM meliputi :
1. Penyuluhan Kesehatan
2. Diet Diabetes
3. Latihan Fisik
4. Obat Hipoglikemi ( Oral Anti Diabetik)

Definisi Operasional
1. Faktor-faktor adalah kondisi atau ciri seorang klien yang membedakan klien yang satu dengan klien yang lainnya, yang diukur meliputi status demografi : Umur, jenis kelamin, status perkawinan ; status sosial : pendidikan , pekerjaan, penghasilan ; pengatahuan tentang hak dan kewajiban dan penanggung biaya pengobatan.
- Usia adalah lamanya kihidupan seseorang yang dihitung sejak lahir sampai dilakukan penelitian.
-Jenis kelamin adalah jenis kelamin klien yaitu pria atau wanitia.
-Status perkawinan : status klien dalam perkawinan.
-Pendidikan : pendidikan formal terakhir klien.
-Pekerjaan : pekerjaan sehari-hari klien.
-Penghasilan : pendapatan dalam keluarga sebulan.

2.Kepatuhan klien : ketaatan didalam melaksanakan program terapi DM, meliputi diet, latihan fisik,penyuluhan dan obat hipoglikemi : oral dan insulin.
1.7.6 Pengumpulan dan Pengolahan Data
Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan kuesioner yang disebarkan pada responden. Kuesioner adalah usaha untuk mengumpulkan informasi dengan menyampaikan sejumlah pertanyaan tertulis, untuk dijawab secara tertulis pula oleh responde ( Nawawi,1991).
Dari hasil pengisian kuesioner dilakukan pengolahan data dengan cara deskriptif dengan menggunakan tabel distribusio yang dikonfirmasi dalam bentukprosentasi. Kemudian dilakukan tabulasi silang (Singrimbun,1989). Untuk mengetahui faktor yang paling mempengaruhi kepatuhan pasien DM dalam menjalankan program terapi diuji dengan uji chi-square dengan derajat kemaknaan p 0,05 artinya ada hubungan yang bermakna antara 2 variabal, maka H0 ditolak.

1.7.7 Etika Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat rekomndasi dari FK Unair dan ijin dari panitia eti RSUD Dr Soetomo Surabaya . Penelitian dimulai dengan melakukan beberapa prosedur yang berhubungan dengan etika penelitian meliputi:
(1) Lembar persetujuan sebagai subyek
Yang berisi pernyataan persetujuan sebagai subyek, yang diisi secara sukarela oleh subyek. Tujuannya adalah subyek mengetahui maksud dan tujuan penelitian serta dampak selama pengumpulan data. Jika subyek bersedia diteliti maka harus menandatangani lembar persetujuan. Jika subyek menolak untuk diteliti , peniliti tidak akan memaksa dan tetap menghormati haknya.
(2) Anomanity
Pada lembar pengumpulan data tidak mencantumkan nama subyek, lembar pengumpulan data cukup diisi nomer kode.
(3) Confidentialy
Menjaga kerahasiaan lansia yang dijadikan subyek penelitian.

1.7.8 Keterbatasan
Keterbatasan adalah kelemahan atau hambatan dalam penelitian ( Burns & Grove,1991). Keterbatasan dalam penelitian ini adalah :
(1) Sampel yang digunakan terbatas pada pasien DM dengan yang dsg dirawat di Ruang Interne RSUDDr. Soetomo Surabaya, sehingga hasilnya mungkin kurang representatif sebagai generalisasi secara keseluruhan di Jawa Timur.
(2) Tehnik samplingnya menggunakan non probability , yang pada dasarnya kurang objektif karena dipilih menurut perkiraan peneliti.
(3) Pengumpulan data menggunakan kuesioner, memungkinkan responden menjawab pertanyaan dengan tidak jujur atau tidak mengerti pertanyaan yang dimaksud sehingga menimbulkan beda persepsi.

DAFTAR PUSTAKA


Nursalam dan Siti Pariani.(2000) Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan, Surabaya, Universitas

Horton ES.(1991) Exercise , in : Lebovitz HE (Ed), Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Inc,Alexandria, Virginia,USA

Zinman B,at all.(1984) Vomparosson of the Acute and long-Term-Effects of Exercise on Glukosa Control in Tipe I Diabetes, Diabetes Care.

Sidartawawan S. (1999) Peran Edukator Diabetes dalam Perawatan Mandiri, Dalam buku; Surabaya Diabetes Update-VI 1999.

Tjokroprawiro A.(1999),Aplikasi Diet Diabetes di RSUD Dr Soetomo ( 11 Paket Diet dan Sosialisasi Diet G dan Diet KV) , Pelatiahan Pedoman Diet Diabetes Mellitus bagi pelaksanaan Gizi RS Sejawa Timur, Surabaya.
a)
Patrick , at all.(1986) , Medical Surgicl Nursing Pathofisiologycal Concepts, Philadelphia East Washington Square, J.B.Lippincott.

American Diabetes Association, Exercise, In : Phycian’s Guide to insulin Dependen (Tipe-I) Diabetes : Diagnosis and Treatment, Amerika Diabetes.

LEMBAR KUESIONER


Ya  Tidak
I. Data Demografi
1. Umur
1) 20 – 30 tahun
2) 31 – 40 tahun
3) 41 – 51 tahun
4) 51 – 60 tahun
5) lebih dari 61 tahun

2. Jenis kelamin
1) Laki-laki
2) Perempuan
3. Status Perkawinan
1) Belum kawin
2) Sudah kawin
3) Janda
4) Duda

4. Status dalam keluarga
1) Suami
2) Istri
3) anak

5. Pendidikan
1) SD
2) SMP
3) SMA
4) Akademi

6. Pekerjaan
1) Buruh
2) Swasta
3) PNS/ABRI
4) Tidak bekerja

7. Penghasilan
1) Kurang dari Rp.100.000.00
2) Rp. ( 100.000,00 – .300.000.00 )
3) Rp. ( 300.000.00 – 500.000.00 )
4) Lebih dari Rp. 500.000.00

II. Program Terapi
1. Diet
1) Apakah makanan yang disediakan dari RS selalu dihabiskan
2) Apakah ada makan makanan selain yang disediakan dari RS.
3) Apakah makanan itu
a. Roti / kue-kue manis
b. Nasi
c. Pisang
d.Buah lain (………………….)

2. Latihan Fisik
1) Apakah selama di RS selalu berbaring ditempat tidur
2) Apakah rutin olah raga pagi atau sore di sekitar ruangan
3) Apakah selalu dibantu dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari :
a. Makan dan minum
b. Mandi
c. ………………..

3. Penyuluhan
1) Apakah ikut dalam program penyuluhan yang diselenggarakan di RS atau di Tempat lain ?
2) Apakah selalu mengikuti setiap program yang dijadwalkan?
3) Apakah sudah mendapatkan materi penyuluhan tentang
a. Diet
b. Latihan Fisik
c. obat

4) Apakah materi penyuluhan bermanfaat ?

4. Obat Hipoglikemi
1) Apakah obat yang didapat berupa obat yang ;
a. di minum
b. disuntik
2) Apakah obat yang diminum selalu diberikan oleh perawat ?
3) Apakah ada minum obat tanpa resef dokter untuk penyakit diabetesnya
4) Apakah tetap minum obat walaupun tidak ada keluhan ?

Kegiatan fisik yang teratur meningkatkan kesensitifan insulin dan memperbaiki toleransi glukosa [ simmet P.,1992 ]
Kegiatan fisik tertali dengan penyusuttan resiko NIDDM [ Helmrich SP et al,1991].
Peningkatkan masukan makanan berlemak dan penurunan masukan makanan berserat dapat berakibat menurunnya kesensitifan insulin dan ketidak normalan toleransi glukosa [ simmet P., 1992]

Perubahan diet dan olah raga berguna sebagai landasabn penegahan diabetes dan pengobatan orang-orang yang telah sakit.